Эндометриоз

Эндометриоз считается одним из самых распространенных и тяжелых гинекологических заболеваний. Эта хроническая рецидивирующая патология приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, негативно влияет на общее состояние, резко снижает качество жизни и трудоспособность.

Эндометриозу подвержены около 7-12% женщин репродуктивного возраста, пик заболеваемости приходится на 25-40 лет. У пациенток с бесплодием частота его выявления составляет 35-44%. Нередко патология диагностируется у подростков и женщин в постменопаузальном периоде, получающих заместительную гормональную терапию.

Эндометриозом называется появление участков аномального разрастания ткани, структурно и функционально напоминающей эндометрий, за пределами слизистого слоя матки. Гетеротопические очаги могут прорастать в соседние анатомические структуры и повреждать их, что приводит к образованию рубцов и нарушению функции органов.

Макроскопически участки эндометриоза могут иметь форму узелков, узлов, инфильтратов или кистозных образований плотной консистенции, внутри которых находится содержимое темно-коричневого цвета («шоколадные кисты»).

Гистологическое строение очагов гетеротопии напоминает строение неизмененной слизистой оболочки, выстилающей тело матки. Однако эндометриоидная ткань менее подвержена циклическим превращениям под влиянием гормонов. 

Единой гипотезы, способной объяснить происхождение и механизм развития заболевания, не существует. К основным положениям относятся:

1. Теория ретроградной менструации (или имплантационная теория). Эта концепция получила наибольшее распространение. Согласно ей, эндометриоз появляется из-за ретроградного заброса в брюшную полость жизнеспособных клеток эндометрия, отторгнутых при менструации. Эти клеточные элементы прикрепляются к брюшине, пролиферируют и проникают в подлежащие ткани.
2. Гипотеза эндометриального происхождения. Ее сторонники считают, что участки гетеротопии разрастаются из элементов эндометрия, попавших в стенку матки вследствие внутриматочных манипуляций (выскабливаний, хирургических абортов, кесарева сечения, удаления миоматозных узлов и т.д.)
3. Метапластическая теория. Под влиянием воспаления, травмы, гормональных нарушений происходит перерождение эмбриональной брюшины, мезотелия плевры, эндотелия лимфатических сосудов в эндометриоподобную ткань. Данная точка зрения не получила широкого признания, поскольку не имеет строгих научных доказательств.

К развитию патологии предрасполагает большое количество эндогенных и экзогенных факторов. Это:

• репродуктивный возраст;
• раннее начало менструаций (до 11 лет);
• короткий менструальный цикл (менее 27-28 дней);
• случаи эндометриоза, доброкачественных или злокачественных опухолей половых органов у ближайших родственников;
• пониженная масса тела или ожирение;
• врожденные пороки развития матки, затрудняющие отток менструальных выделений;

• воспалительные заболевания органов малого таза;
• нерациональная контрацепция;
• внутриматочные вмешательства;
• отсутствие беременностей, поздние первые роды;
• низкий уровень прогестерона;
• злоупотребление алкоголем, курение;
• неблагоприятная экологическая обстановка.

В зависимости от расположения гетеротопических очагов выделяют такие разновидности эндометриоза, как:

• внутренний (аденомиоз). Поражаются тело и перешеек матки, интрамуральные отделы маточных труб;
• наружный. Делится на перитонеальный (эндометриальные клетки имплантируются в фаллопиевы трубы, яичники, прямокишечно-маточное углубление) и экстраперитонеальный (разрастание аномальной ткани происходит во влагалище, промежности, влагалищном сегменте шейки матки, позадишеечной околоматочной клетчатке).

Эта хроническая рецидивирующая болезнь характеризуется разнообразием клинической картины от бессимптомного течения до выраженного болевого синдрома, имитирующего «острый живот». Основными признаками генитального эндометриоза являются:

• циклические боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, усиливающиеся перед менструацией и ослабевающие после ее завершения;
• обильные, болезненные менструации с частым развитием анемии;
• мажущие кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде;
• боль при половом акте, посткоитальные кровотечения;
• бесплодие, самопроизвольные аборты.

Часто отмечаются расстройства психоэмоциональной сферы в виде неустойчивости настроения, раздражительности, эмоциональной лабильности, депрессии. Из-за диспареунии нарушается сексуальная функция, теряется интерес к сексуальным отношениям вплоть до полного отказа от них.

При затрагивании соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря) пациенток беспокоят затрудненная или болезненная дефекация, расстройства мочеиспускания. Сначала такие жалобы появляются периодически, при прогрессировании заболевания и прорастании эндометриальной ткани в органы мочевыделения или прямокишечную стенку боль становится постоянной, в моче или стуле появляется кровь.

Симптомом эндометриоза бронхолегочной системы является кашель с кровью в мокроте, причем кровохарканье возникает с началом менструации и прекращается вместе с ней.

В крови пациентов с эндометриозом могут повышаться уровни онкомаркеров: CA-125, РЭА, СА-19-9. Однако их концентрация увеличивается и при других патологических состояниях, поэтому исследование на онкомаркеры используется только в качестве вспомогательного метода контроля за течением эндометриоза и оценки эффективности его лечения.

В связи с многообразием клинических форм заболевания не существует стандартной схемы лечения. Подбор терапии должен осуществляться врачом индивидуально с учетом жалоб, клинической картины, степени распространенности процесса, желания женщины иметь детей.

Современный подход к долгосрочному ведению пациенток с эндометриозом включает хирургическое вмешательство и прием гормональных препаратов.

Операция позволяет оценить распространенность процесса, радикально удалить патологический субстрат и спайки. Показания к хирургическому лечению определяются в ходе динамического наблюдения за пациентом.

Для гормональной терапии используются прогестагены, эстроген-гестагенные средства, а-ГнРГ (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона), антигестагены и т.д. Дополнительно могут назначаться негормональные препараты (например, нестероидные противовоспалительные средства для облегчения болевого синдрома, препараты железа в целях коррекции постгеморрагической анемии).

Эндометриоз на начальных этапах развития обычно поддается лечению и контролю, поэтому в большинстве случаев после проведения комплексной терапии у женщины сохраняется возможность зачать и выносить ребенка.

Частым осложнением болезни является рубцово-спаечный процесс в брюшной полости, который приводит к бесплодию. Если беременность все-таки наступила, увеличивается риск самопроизвольного аборта. Роды у таких пациенток могут сопровождаться кровотечением, слабостью родовой деятельности.

Одно из последствий отсутствия лечения эндометриоидной кисты яичника — разрыв ее стенки с кровотечением в брюшную полость. В результате этого эндометриальные клетки распространяются по организму и попадают на другие органы. Данное состояние требует экстренного хирургического вмешательства, так как излившееся содержимое кисты становится причиной перитонита.

Злокачественная трансформация участков эндометриоза встречается редко, однако пациентки с длительно текущим заболеванием имеют 2-3-кратное увеличение абсолютного риска рака яичников по сравнению с популяционным.

Лечение бесплодия с помощью ЭКО при эндометриозе — задача, требующая от врача обширных знаний и профессионализма. Специалисты клиники репродукции и генетики NGC во Владивостоке обладают большим опытом ведения пациенток с данным заболеванием, в том числе его тяжелыми формами, придерживаются современных клинических рекомендаций и принципов доказательной медицины. Передовые репродуктивные технологии и протоколы ЭКО в «Next Generation Clinic» помогли многим женщинам успешно забеременеть и родить ребенка, несмотря на имеющиеся проблемы со здоровьем.